Respuesta emocional de pacientes cardiológicos en estado crítico durante la higiene en cuidados intensivos: estudio prospectivo y descriptivo / Emotional response of critically-ill cardiac patients during hygiene procedures in intensive care: a prospective and descriptive study / Resposta emocional de pacientes cardiológicos críticos durante a higiene em cuidados intensivos: um estudo prospectivo e descritivo

Objetivo: analizar la respuesta emocional de pacientes conscientes en estado crítico durante la higiene diaria en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos y compararla en función de experiencias previas o no. Método: estudio prospectivo y descriptivo. Encuesta ad hoc de 30 ítems realizada a 148 pacientes y basada en la higiene del primer día. Se formulan preguntas sobre los sentimientos durante la higiene y aspectos positivos y negativos de la experiencia. Se compara a los pacientes en función de si se los había higienizado con anterioridad. Resultados: el 67,6% fueron hombres y la media de edad fue de 67±15 años. El 45,9% presentó conformismo, el 27% sintió vergüenza y el 86,3% agradeció que le hablaran durante la higiene. Al 33,1% de los pacientes nunca les habían realizado higiene en la cama, eran significativamente más jóvenes y solteros, y tenían menor sensación de limpieza. El 32% expresó que le gustaría que un familiar colaborase en la higiene. Conclusión: los pacientes no sienten que se invade su intimidad cuando se los higieniza y aprecian la comunicación con el personal sanitario durante estos cuidados. Los pacientes a quienes no les habían realizado higiene en la cama previamente son más jóvenes, sienten mayor vergüenza y les molestan más las interrupciones, siendo más conscientes de ellas.

Objective: to analyze the emotional response of critically-ill conscious patients during daily hygiene procedures in a Cardiology Intensive Care Unit and to compare it based on the existence of previous experiences or not. Method: a prospective and descriptive study. A 30-item ad hoc survey based on the first-day hygiene procedures was applied to 148 patients. Questions are asked about the feelings during the hygiene procedures and about positive and negative aspects of the experience. The patients are compared based on whether they had been already subjected to hygiene procedures or not. Results: 67.6% were men and their mean age was 67±15 years old; 45.9% proved to be satisfied, 27% felt embarrassment and 86.3% were grateful to the professionals for talking to them during the hygiene procedures. 33.1% of the patients had never been subjected to hygiene procedures in bed, were significantly younger and single, and presented a lower cleanliness sensation. 32% stated that they would like for a family member to collaborate in the hygiene procedures. Conclusion: the patients do not feel that their intimacy is invaded when they are subjected to hygiene procedures and appreciate communication with the health personnel while this care is provided. Those who had never been subjected to hygiene procedures in bed are younger, feel more embarrassed and are more disturbed by interruptions, in addition to being more aware of them.

Objetivo: analisar a resposta emocional de pacientes críticos conscientes durante a higiene diária em uma unidade de terapia intensiva cardíaca e compará-la considerando ou não as experiências prévias. Método: estudo prospectivo e descritivo. Foi aplicado questionário ad hoc de 30 itens a 148 pacientes, com base na higiene do primeiro dia. Foram feitas perguntas sobre sentimentos durante a higiene e aspectos positivos e negativos da experiência. Os pacientes foram comparados considerando o fato de terem sido higienizados anteriormente. Resultados: 67,6% eram homens e a idade média foi de 67±15 anos. 45,9% apresentavam conformismo, 27% se sentiram envergonhados e 86,3% estavam gratos por terem conversado com eles durante a higiene; 33,1% dos pacientes acamados nunca haviam recebido cuidados de higiene no leito, eram significativamente mais jovens e solteiros, e tinham um senso de limpeza mais baixo; 32% expressaram que gostariam que um membro da família ajudasse na higiene. Conclusão: os pacientes não se sentiram invadidos em sua intimidade quando receberam os cuidados de higiene e apreciaram a comunicação com o pessoal de saúde durante o procedimento. Os pacientes que não tinham recebido cuidados de higiene no leito anteriormente são mais jovens, sentem-se mais constrangidos e mais incomodados pelas interrupções, sendo mais conscientes delas.

Monitorización hemodinámica integrada: clínica, gasométrica y ecocardiográfica / Integrated hemodynamic monitoring: clinical, gasometric and echocardiographic / Monitorização hemodinâmica integrada: clínica, gasométrica e ecocardiográfica

Introducción: la monitorización hemodinámica constituye un conjunto de técnicas y parámetros que permiten valo rar si la función cardiovascular es la adecuada para mantener la perfusión y la oxigenación tisular que permita sa tisfacer las demandas metabólicas del organismo, valorar el estado y el comportamiento del sistema cardiovascular, orientando sobre la mejor estrategia terapéutica. La presente revisión busca proporcionar una descripción general e integrada de las diferentes técnicas de monitorización, así como aspectos fisiológicos relevantes para su entendi miento y empleo terapéutico. La monitorización hemodinámica acompañada de un adecuado conocimiento de la fisiología cardiovascular permite determinar el estado del sistema cardiovascular, la condición hemodinámica del paciente y la estrategia terapéutica requerida. Su interpretación debe partir de la integración y la correlación de diversos parámetros hemodinámicos.

Introduction: hemodynamic monitoring is a set of techniques and parameters that allow evaluating whether cardio vascular function is adequate to maintain tissue perfusion and oxygenation to satisfy metabolic demands of the or ganism, assess the condition and behavior of the cardiovascular system, providing guidance on the best therapeutic strategy. This review seeks to provide a general and integrated description of the different monitoring techniques, as well as physiological aspects relevant to their understanding and therapeutic use. Hemodynamic monitoring accompanied by an adequate knowledge of cardiovascular physiology allows to determine the state of the cardiovascular system, hemodynamic condition of the patient and therapeutic strategy required, its interpretation must start from the integration and correlation of different hemodynamic parameters.

Introdução: a monitorização hemodinâmica constitui um conjunto de técnicas e parâmetros que permitem avaliar se a função cardiovascular é adequada para manter a perfusão e oxigenação tecidual que permite satisfazer as exi gências metabólicas do organismo, avaliar o estado e comportamento do sistema cardiovascular, orientando sobre a melhor estratégia terapêutica. Esta revisão procura fornecer uma descrição geral e integrada das diferentes técnicas de monitorização, bem como aspectos fisiológicos relevantes para a sua compreensão e utilização terapêutica. A monitorização hemodinâmica acompanhada de um conhecimento adequado da fisiologia cardiovascular permite determinar o estado do sistema cardiovascular, a condição hemodinâmica do doente e a estratégia terapêutica neces sária, a sua interpretação deve partir da integração e correlação de vários parâmetros hemodinâmicos.

Effect of liberal or conservative oxygen therapy on the prognosis for mechanically ventilated intensive care unit patients: a meta-analysis

ABSTRACT BACKGROUND: For critically ill patients, physicians tend to administer sufficient or even excessive oxygen to maintain oxygen saturation at a high level. However, the credibility of the evidence for this practice is unclear. OBJECTIVE: To determine the effects of different oxygen therapy strategies on the outcomes of mechanically ventilated intensive care unit (ICU) patients. DESIGN AND SETTING: Systematic review of the literature and meta-analysis conducted at Jiangxi Provincial People's Hospital, Affiliated to Nanchang University, Nanchang, China. METHODS: We systematically searched electronic databases such as PubMed and Embase for relevant articles and performed meta-analyses on the effects of different oxygen therapy strategies on the outcomes of mechanically ventilated ICU patients. RESULTS: A total of 1802 patients from five studies were included. There were equal numbers of patients in the conservative and liberal groups (n = 910 in each group). There was no significant difference between the conservative and liberal groups with regard to 28-day mortality (risk ratio, RR = 0.88; 95% confidence interval, CI = 0.59-1.32; P = 0.55; I2 = 63%). Ninety-day mortality, infection rates, ICU length of stay, mechanical ventilation-free days up to day 28 and vasopressor-free days up to day 28 were comparable between the two strategies. CONCLUSIONS: It is not necessary to use liberal oxygen therapy strategies to pursue a higher level of peripheral oxygen saturation for mechanically ventilated ICU patients. Conservative oxygen therapy was not associated with any statistically significant reduction in mortality.

Nutrition support practices for critically ill patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus-2: A multicentre observational study in Singapore

INTRODUCTION@#To improve the nutritional care and resource allocation of critically ill patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), we described their characteristics, treatment modalities and clinical outcomes, and compared their nutrition interventions against the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recommendations.@*METHODS@#This was a retrospective observational study conducted in 5 tertiary hospitals in Singapore. Characteristics, treatment modalities, clinical outcomes and nutrition interventions of critically ill patients with SARS-CoV-2 who received enteral and parenteral nutrition were collected between January and May 2020.@*RESULTS@#Among the 83 critically ill patients with SARS-CoV-2, 22 (28%) were obese, 45 (54%) had hypertension, and 21 (25%) had diabetes. Neuromuscular blockade, prone therapy and dialysis were applied in 70% (58), 47% (39) and 35% (29) of the patients, respectively. Refeeding hypophosphataemia and hospital mortality occurred respectively in 6% (5) and 18% (15) of the critically ill patients with SARS-CoV-2. Late enteral nutrition and cardiovascular comorbidities were associated with higher hospital mortality (adjusted relative risk 9.00, 95% confidence interval [CI] 2.25-35.99; 6.30, 95% CI 1.15-34.40, respectively). Prone therapy was not associated with a higher incidence of high gastric residual volume (≥250mL). The minimum caloric (15kcal/kg) and protein (1.2g/kg) recommendations of ASPEN were achieved in 54% (39) and 0% of the patients, respectively.@*CONCLUSION@#The high obesity prevalence and frequent usage of neuromuscular blockade, prone therapy, and dialysis had considerable implications for the nutritional care of critically ill patients with SARS-CoV-2. They also did not receive adequate calories and protein. More audits should be conducted to refine nutritional interventions and guidelines for this ever-evolving disease.

Desafíos en el manejo de la sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente crítico COVID-19 en Chile / Challenges in the management of analgesia and sedation in critically ill patients with COVID-19 in Chile

Approximately 5% of COVID-19 patients will have a severe disease requiring invasive or non-invasive mechanical ventilation. In this conditions, sedatives and analgesics are fundamental to promote tolerance, comfort and synchrony with the mechanical ventilator. High and unusual requirements for sedation, analgesics and neuromuscular blockers have been reported in these patients, contributing to prolonged exposure, a high rate of delirium and prolongation of mechanical ventilation. These factors, added to the progressive shortage of these drugs, a high demand for care and less capacity for personalized attention, have created an adverse scenario for their proper and rational use. This paper proposes different pharmacotherapeutic optimization strategies for a rational management of sedation, analgesia and neuromuscular block in critically ill patients with COVID-19, with the therapeutic alternatives available in Chile.

Subfenótipos baseados em dados clínicos de beira-leito de pacientes críticos com COVID-19: um estudo de coorte / Bedside clinical data subphenotypes of critically ill COVID-19 patients: a cohort study

RESUMO Objetivo: Identificar apresentações mais graves de COVID-19. Métodos: Pacientes consecutivamente admitidos à unidade de terapia intensiva foram submetidos à análise de clusters por meio de método de explorações sequenciais Resultados: Analisamos os dados de 147 pacientes, com média de idade de 56 ± 16 anos e Simplified Acute Physiological Score 3 de 72 ± 18, dos quais 103 (70%) demandaram ventilação mecânica e 46 (31%) morreram na unidade de terapia intensiva. A partir do algoritmo de análise de clusters, identificaram-se dois grupos bem definidos, com base na frequência cardíaca máxima [Grupo A: 104 (IC95% 99 - 109) batimentos por minuto versus Grupo B: 159 (IC95% 155 - 163) batimentos por minuto], frequência respiratória máxima [Grupo A: 33 (IC95% 31 - 35) respirações por minuto versus Grupo B: 50 (IC95% 47 - 53) respirações por minuto] e na temperatura corpórea máxima [Grupo A: 37,4 (IC95% 37,1 - 37,7)ºC versus Grupo B: 39,3 (IC95% 39,1 - 39,5)ºC] durante o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, assim como a proporção entre a pressão parcial de oxigênio no sangue e a fração inspirada de oxigênio quando da admissão à unidade de terapia intensiva [Grupo A: 116 (IC95% 99 - 133) mmHg versus Grupo B: 78 (IC95% 63 - 93) mmHg]. Os subfenótipos foram distintos em termos de perfis inflamatórios, disfunções orgânicas, terapias de suporte, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade na unidade de terapia intensiva (com proporção de 4,2 entre os grupos). Conclusão: Nossos achados, baseados em dados clínicos universalmente disponíveis, revelaram dois subfenótipos distintos, com diferentes evoluções de doença. Estes resultados podem ajudar os profissionais de saúde na alocação de recursos e seleção de pacientes para teste de novas terapias.

Abstract Objective: To identify more severe COVID-19 presentations. Methods: Consecutive intensive care unit-admitted patients were subjected to a stepwise clustering method. Results: Data from 147 patients who were on average 56 ± 16 years old with a Simplified Acute Physiological Score 3 of 72 ± 18, of which 103 (70%) needed mechanical ventilation and 46 (31%) died in the intensive care unit, were analyzed. From the clustering algorithm, two well-defined groups were found based on maximal heart rate [Cluster A: 104 (95%CI 99 - 109) beats per minute versus Cluster B: 159 (95%CI 155 - 163) beats per minute], maximal respiratory rate [Cluster A: 33 (95%CI 31 - 35) breaths per minute versus Cluster B: 50 (95%CI 47 - 53) breaths per minute], and maximal body temperature [Cluster A: 37.4 (95%CI 37.1 - 37.7)°C versus Cluster B: 39.3 (95%CI 39.1 - 39.5)°C] during the intensive care unit stay, as well as the oxygen partial pressure in the blood over the oxygen inspiratory fraction at intensive care unit admission [Cluster A: 116 (95%CI 99 - 133) mmHg versus Cluster B: 78 (95%CI 63 - 93) mmHg]. Subphenotypes were distinct in inflammation profiles, organ dysfunction, organ support, intensive care unit length of stay, and intensive care unit mortality (with a ratio of 4.2 between the groups). Conclusion: Our findings, based on common clinical data, revealed two distinct subphenotypes with different disease courses. These results could help health professionals allocate resources and select patients for testing novel therapies.

Modificações no manejo e desfechos clínicos de pacientes críticos sem COVID-19 durante a pandemia / Changes in the management and clinical outcomes of critically ill patients without COVID-19 during the pandemic

RESUMO Objetivo: Analisar se as modificações na atenção médica em razão da aplicação dos protocolos para COVID-19 afetaram os desfechos clínicos de pacientes sem a doença durante a pandemia. Métodos: Este foi um estudo observacional de coorte retrospectiva conduzido em uma unidade de terapia intensiva clínica e cirúrgica com 38 leitos, localizada em hospital privado de alta complexidade na cidade de Buenos Aires, Argentina, e envolveu os pacientes com insuficiência respiratória admitidos à unidade de terapia intensiva no período compreendido entre março e abril de 2020 em comparação com o mesmo período no ano de 2019. Compararam-se as intervenções e os desfechos dos pacientes sem COVID-19 tratados durante a pandemia em 2020 e os pacientes admitidos em 2019. As principais variáveis avaliadas foram os cuidados respiratórios na unidade de terapia intensiva, o número de exames de tomografia computadorizada do tórax e lavados broncoalveolares, complicações na unidade de terapia intensiva e condições quando da alta hospitalar. Resultados: Observou-se, em 2020, uma redução significante do uso de cânula nasal de alto fluxo: 14 (42%), em 2019, em comparação com 1 (3%), em 2020. Além disso, em 2020, observou-se aumento significante no número de pacientes sob ventilação mecânica admitidos à unidade de terapia intensiva a partir do pronto-socorro, de 23 (69%) em comparação com 11 (31%) em 2019. Contudo, o número de pacientes com ventilação mecânica 5 dias após a admissão foi semelhante em ambos os anos: 24 (69%), em 2019, e 26 (79%) em 2020. Conclusão: Os protocolos para unidades de terapia intensiva com base em recomendações internacionais para a pandemia de COVID-19 modificaram o manejo de pacientes sem COVID-19. Observamos redução do uso da cânula nasal de alto fluxo e aumento no número de intubações traqueais no pronto-socorro. Entretanto, não se identificaram alterações na percentagem de pacientes intubados na unidade de terapia intensiva, número de dias sob ventilação mecânica ou número de dias na unidade de terapia intensiva.

Abstract Objective: To analyze whether changes in medical care due to the application of COVID-19 protocols affected clinical outcomes in patients without COVID-19 during the pandemic. Methods: This was a retrospective, observational cohort study carried out in a thirty-eight-bed surgical and medical intensive care unit of a high complexity private hospital. Patients with respiratory failure admitted to the intensive care unit during March and April 2020 and the same months in 2019 were selected. We compared interventions and outcomes of patients without COVID-19 during the pandemic with patients admitted in 2019. The main variables analyzed were intensive care unit respiratory management, number of chest tomography scans and bronchoalveolar lavages, intensive care unit complications, and status at hospital discharge. Results: In 2020, a significant reduction in the use of a high-flow nasal cannula was observed: 14 (42%) in 2019 compared to 1 (3%) in 2020. Additionally, in 2020, a significant increase was observed in the number of patients under mechanical ventilation admitted to the intensive care unit from the emergency department, 23 (69%) compared to 11 (31%) in 2019. Nevertheless, the number of patients with mechanical ventilation after 5 days of admission was similar in both years: 24 (69%) in 2019 and 26 (79%) in 2020. Conclusion: Intensive care unit protocols based on international recommendations for the COVID-19 pandemic have produced a change in non-COVID-19 patient management. We observed a reduction in the use of a high-flow nasal cannula and an increased number of tracheal intubations in the emergency department. However, no changes in the percentage of intubated patients in the intensive care unit, the number of mechanical ventilation days or the length of stay in intensive care unit.

Urgencias hematooncológicas: desde la perspectiva del intensivista / Hematology/oncology urgencies: from the perspective of the intensivist

Entre los años 2000 y 2016 en Argentina, se reportaron al Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA) 22.450 casos de cáncer en niños menores de 15 años de edad. Las Leucemias constituyen la enfermedad oncológica más frecuente, seguida de los Tumores de Sistema Nervioso Central y los Linfomas. Esta distribución es similar a la descripta en los países desarrollados de Europa y Norteamérica. Su tasa de curación a nivel mundial, llega al 80% debido al uso de quimioterapia intensiva, situación que mejora la supervivencia pero que también aumenta la frecuencia de complicaciones. Estas complicaciones pueden ser debidas tanto al propio cáncer como al tratamiento y en ocasiones ser la primera manifestación de la enfermedad oncológica. Los eventos que amenazan la vida en pacientes inmunocomprometidos son mayores que en la población general, y cuando ocurren tienen una mortalidad elevada. El reconocimiento temprano es clave para el resultado en términos de sobrevida y disminución de la mortalidad. Las acciones deberán centrarse al reconocimiento temprano de eventos críticos en pacientes oncológicos. Los pacientes Hemato-Oncológicos constituyen un gran número de ingresos no planificados a las unidades de cuidados intensivos. Uno de cada 4 pacientes requerirá durante su evolución ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos. El propósito de este artículo es describir tres de las urgencias oncológicas que requieren con mayor frecuencia admisión en UCI: la presentación y manejo del shock séptico, Shock Cardiogénico y las complicaciones neurológicas en los pacientes con leucemias agudas (AU)

Between 2000 and 2016, 22,450 cases of cancer in children younger than 15 years of age were reported to the Argentine Hospital Registry of Childhood Cancer (ROHA). Leukemia was the most common cancer reported, followed by central nervous system tumors and lymphoma. This distribution is similar to that described in the developed countries of Europe and North America. The worldwide cure rate is up to 80% due to the use of intensive chemotherapy, which improves survival but also increases the complication rate. These complications may be due both to the cancer itself and to the treatment and are sometimes the first manifestation of the disease. Life-threatening events are more common in immunocompromised patients than in the general population, and when they occur, the mortality rate is high. Early recognition is essential for the outcome in terms of survival and decreased mortality. Interventions should focus on early recognition of critical events in cancer patients. Patients with hematology-oncology diseases account for a large number of unplanned admissions to intensive care units (ICU), while one in four of these patients will require admission to the ICU in the course of their disease. The aim of this study was to describe three oncology emergencies that most frequently require ICU admission: septic shock and its management, cardiogenic shock, and neurological complications in patients with acute leukemia (AU)

Péptido inmunomodulador CIGB-258 para el tratamiento de pacientes graves y críticos con la COVID-19 / An immunomodulatory peptide CIGB-258 for the treatment of critical and severe COVID-19 patients

Introducción: El CIGB-258 es un péptido inmunomodulador con propiedades antiinflamatorias. Objetivos: Establecer la frecuencia de dosis y el tiempo de tratamiento con el péptido CIGB-258, para pacientes críticos con COVID-19. Además, definir los criterios de uso y el esquema terapéutico del péptido, para pacientes graves con COVID-19. Métodos: Se incluyeron 9 pacientes críticos y 3 pacientes graves. Las evaluaciones clínicas, radiológicas y de laboratorio se registraron de acuerdo al protocolo establecido. Se obtuvieron muestras de suero antes y después del tratamiento con la CIGB-258, para la determinación de los biomarcadores de la inflamación. Resultados: Se estableció el protocolo de actuación con el péptido CIGB-258, el cual consiste en la administración intravenosa de 1 mg del péptido cada 12 horas a los pacientes críticos. La dosis debe aumentarse a 2 mg cada 12 horas, para los pacientes que no muestren mejoría clínica y radiológica en 24 horas. Después de la extubación, los pacientes deben recibir 1 mg de CIGB-258 al día, durante otros tres días. Los pacientes graves deben recibir 1 mg de CIGB-258 cada 12 horas, hasta que resuelvan su condición clínica. Conclusiones: CIGB-258 mostró un buen perfil de seguridad. El protocolo de actuación establecido contribuyó a que todos los pacientes críticos se recuperaran de la dificultad respiratoria y fueran extubados. Los pacientes graves mejoraron considerablemente. Los niveles de los biomarcadores asociados con hiperinflamación y las citocinas disminuyeron significativamente durante el tratamiento(AU)

Introduction: CIGB-258 is an immunomodulatory peptide with anti-inflammatory properties. Objectives: To establish the therapeutic schedule with CIGB-258 peptide for COVID-19 critically ill patients. In addition, to define the criteria for use and schedule of this peptide for COVID-19 seriously ill patients. Methods: 9 critically ill patients and 3 seriously ill patients were included in this study. Clinical, radiological and laboratory evaluations were recorded according to the established protocol. Serum samples were obtained before and after treatment with CIGB-258, for the determination of the inflammation biomarkers. Results: The therapeutic protocol was established with the CIGB-258 peptide, which consists of intravenous administration of 1 mg of peptide every 12 hours for critically ill patients. The dose should be increased to 2 mg every 12 hours, for patients who do not show clinical and radiological improvement in 24 hours. After extubation, patients should receive 1 mg of CIGB-258 daily, for another three days. Seriously ill patients should receive 1 mg of CIGB-258 every 12 hours, until their clinical condition resolves. Conclusions: CIGB-258 showed an excellent safety profile. The established therapeutic protocol contributed to all critically ill patients recovering from respiratory distress and being extubated. Seriously ill patients improved considerably. The levels of the biomarkers associated with hyperinflammation and cytokines decreased significantly during treatment(AU)

Administração de nutrição enteral em posição prona, volume de resíduo gástrico e outros desfechos clínicos em pacientes críticos: uma revisão sistemática / Administration of enteral nutrition in the prone position, gastric residual volume and other clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review

RESUMO Esta revisão sistemática de estudos longitudinais objetivou avaliar o efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos adultos e pediátricos em posição prona no volume residual gástrico e em outros desfechos clínicos. A busca da literatura foi conduzida nas bases de dados PubMed®, Scopus e Embase, a partir de termos relacionados à população e à intervenção. Dois revisores independentes analisaram os títulos e resumos, e a coleta dos dados foi realizada a partir de uma ficha padronizada. Discrepâncias foram resolvidas por um terceiro revisor. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada considerando o potencial para erros sistemáticos e os dados analisados qualitativamente. Quatro estudos com pacientes adultos e um com pacientes pré-termos foram incluídos. O volume residual gástrico foi avaliado como principal desfecho: três não diferiram no volume residual gástrico entre as posições prona e supina (p > 0,05), enquanto um estudo demonstrou maior volume residual gástrico durante a administração da dieta em posição prona (27,6mL versus 10,6mL; p < 0,05), e outro apresentou maior volume residual gástrico na posição supina (redução do volume residual gástrico de 23,3% na posição supina versus 43,9% na posição prona; p < 0,01). Dois estudos avaliaram a frequência de vômitos, sendo maior na posição prona em um estudo (30 versus 26 episódios; p < 0,001) e sem diferença significativa em outro (p > 0,05). Incidência de pneumonia aspirativa e de óbito foram avaliadas por um estudo, não sendo observada diferença entre os grupos (p > 0,05). A literatura acerca da administração de dieta enteral em pacientes críticos em posição prona é escassa e de qualidade limitada, e os resultados sobre volume residual gástrico são contraditórios. Estudos observacionais com tamanho amostral apropriado deveriam ser conduzidos para fundamentar conclusões sobre o tema.

ABSTRACT This systematic review of longitudinal studies aimed to evaluate the effect of enteral feeding of critically ill adult and pediatric patients in the prone position on gastric residual volume and other clinical outcomes. A literature search was conducted in the databases PubMed, Scopus and Embase using terms related to population and intervention. Two independent reviewers analyzed the titles and abstracts, and data collection was performed using a standardized form. Discrepancies were resolved by a third reviewer. The methodological quality of the studies was evaluated considering the potential for systematic errors, and the data were qualitatively analyzed. Four studies with adult patients and one with preterm patients were included. The gastric residual volume was evaluated as the main outcome: three studies did not show differences in the gastric residual volume between the prone and supine positions (p > 0.05), while one study showed a higher gastric residual volume during enteral feeding in the prone position (27.6mL versus 10.6mL; p < 0.05), and another group observed a greater gastric residual volume in the supine position (reduction of the gastric residual volume by 23.3% in the supine position versus 43.9% in the prone position; p < 0.01). Two studies evaluated the frequency of vomiting; one study found that it was higher in the prone position (30 versus 26 episodes; p < 0.001), while the other study found no significant difference (p > 0.05). The incidence of aspiration pneumonia and death were evaluated in one study, with no difference between groups (p > 0.05). The literature on the administration of enteral feeding in the prone position in critically ill patients is sparse and of limited quality, and the results regarding gastric residual volume are contradictory. Observational studies with appropriate sample sizes should be conducted to support conclusions on the subject.

Antibioticoterapia en estadios finales de la vida / Antibioticotherapy in final stages of life

Introducción: El uso indiscriminado de antibióticos se asocia al incremento de la resistencia. En el cuidado de pacientes en estadios finales de enfermedades avanzadas, el manejo de antibióticos es objeto de controversias. Esta revisión evaluará la evidencia publicada sobre este tema, intentando responder a tres interrogantes. ¿Por qué se indican antibióticos en pacientes terminales? ¿Cuáles son las consecuencias potenciales? ¿Hay una única perspectiva? Discusión: La indicación de antibióticos en estadios finales de la vida obedece muchas veces a la inseguridad de los médicos con respecto a las ventajas y las desventajas de su utilización en este escenario, preferencias de pacientes y familiares, posibilidad de confort o control de síntomas y temor a problemas legales. Sin embargo, no está claro el beneficio de los antibióticos en el control de síntomas ni su impacto en la supervivencia.Conclusiones: La Comisión de Uso Adecuado de Recursos de SADI propone analizar y considerar en cada caso: 1) La decisión de prescribir antibióticos deber ser consensuada con el paciente y sus familiares; 2) Al ingreso de pacientes con enfermedades terminales se deben establecer las posibles conductas a adoptar ante un cuadro infeccioso; 3) Las instituciones deben desarrollar programas tendientes a proteger al paciente y empoderar a los profesionales en la toma de determinaciones; 4) Los programas institucionales de antibióticos deben intervenir en la toma de decisiones en este escenario; 5) El Equipo de Cuidados Paliativos debe ser involucrado en el proceso. Evitar el sobreuso de antibióticos es una consideración esencial de salud pública para minimizar la resistencia antimicrobiana

ntroduction: The indiscriminate use of antibiotics is associated with increased resistance. In the care of patients in late stages of advanced diseases, antibiotic management is the subject of multiple controversies. In this review we will evaluate the published evidence on this topic, based on the answer to three questions: why are antibiotics indicated in terminal patients? What are the potential consequences? Is there a single perspective?Discussion: The indication of antibiotics in the final stages of life is often due to doctors' insecurity regarding the advantages and disadvantages of their use in this scenario, patient and family preferences, possibility of comfort or symptom control, and fear of legal problems. However, the benefit of antibiotics in symptom control or their impact on survival is not clear.Conclusions: The SADI Appropriate Use of Resources Commission proposes to analyze in each case: 1) The decision of prescribing antibiotics must be taken together with the patients and/or his family; 2) At the entrance of patients with terminal illnesses, the possible behaviors to be adopted before an infectious condition must be established; 3) Institutions should develop programs aimed at protecting the patient and empowering professionals in making determinations; 4) The Institutional Antibiotic Program must intervene in decision-making in this scenario; 5) The Palliative Care Team must be involved in the process. Avoiding antibiotic overuse is an essential public health consideration to minimize antimicrobial resistance.

Acute effect of passive cycle-ergometry and functional electrical stimulation on nitrosative stress and inflammatory cytokines in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized controlled trial

Early mobilization is beneficial for critically ill patients because it reduces muscle weakness acquired in intensive care units. The objective of this study was to assess the effect of functional electrical stimulation (FES) and passive cycle ergometry (PCE) on the nitrous stress and inflammatory cytometry in critically ill patients. This was a controlled, randomized, open clinical trial carried out in a 16-bed intensive care unit. The patients were randomized into four groups: Control group (n=10), did not undergo any therapeutic intervention during the study; PCE group (n=9), lower-limb PCE for 30 cycles/min for 20 min; FES group (n=9), electrical stimulation of quadriceps muscle for 20 min; and FES with PCE group (n=7), patients underwent PCE and FES, with their order determined randomly. The serum levels of nitric oxide, tumor necrosis factor alpha, interferon gamma, and interleukins 6 and 10 were analyzed before and after the intervention. There were no differences in clinical or demographic characteristics between the groups. The results revealed reduced nitric oxide concentrations one hour after using PCE (P<0.001) and FES (P<0.05), thereby indicating that these therapies may reduce cellular nitrosative stress when applied separately. Tumor necrosis factor alpha levels were reduced after the PCE intervention (P=0.049). PCE and FES reduced nitric oxide levels, demonstrating beneficial effects on the reduction of nitrosative stress. PCE was the only treatment that reduced the tumor necrosis factor alpha concentration.

Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva / Brazilian Guidelines for Early Mobilization in Intensive Care Unit

RESUMO A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doentes críticos, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética. Esse efeito pode ser amenizado com a realização de mobilização precoce. Seis questões primordiais nortearam essa pesquisa: É segura? Quem é o candidato à mobilização precoce? Quais são as contraindicações? Qual a dose adequada e como defini-la? Quais os resultados obtidos? Quais os indicadores prognósticos em sua utilização? O objetivo desta diretriz foi elaborar um documento que reunisse recomendações e sugestões baseadas em níveis de evidência sobre a mobilização precoce do paciente crítico adulto, visando melhorar o entendimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento aos pacientes. Esta diretriz foi desenvolvida com base em uma revisão sistemática de artigos, utilizando a estratégia de busca no modelo PICO, conforme recomendado pelo Projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, estudos de coortes prognósticos, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, sendo as evidências classificadas segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence. Em todas as questões abordadas, foram encontradas evidências suficientes para a realização da mobilização precoce de forma segura e bem definida, com indicadores prognósticos que evidenciam e recomendam a técnica. A mobilização precoce está associada a melhores resultados funcionais, devendo ser realizada sempre que indicada. É segura e deve ser meta de toda equipe multidisciplinar.

ABSTRACT Immobility can cause several complications, including skeletal muscle atrophy and weakness, that influence the recovery of critically ill patients. This effect can be mitigated by early mobilization. Six key questions guided this research: Is early mobilization safe? Which patients are candidates for early mobilization? What are the contraindications? What is the appropriate dose, and how should it be defined? What results are obtained? What are the prognostic indicators for the use of early mobilization? The objective of this guideline was to produce a document that would provide evidence-based recommendations and suggestions regarding the early mobilization of critically ill adult patients, with the aim of improving understanding of the topic and making a positive impact on patient care. This guideline was based on a systematic review of articles conducted using the PICO search strategy, as recommended by the Guidelines Project of the Associação Médica Brasileira. Randomized clinical trials, prognostic cohort studies, and systematic reviews with or without meta-analysis were selected, and the evidence was classified according to the Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. For all the questions addressed, enough evidence was found to support safe and well-defined early mobilization, with prognostic indicators that support and recommend the technique. Early mobilization is associated with better functional outcomes and should be performed whenever indicated. Early mobilization is safe and should be the goal of the entire multidisciplinary team.

Avaliação das propriedades de medida das versões brasileiras da Escala de Estado Funcional para UTI e da Medida de Independência Funcional em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva / Assessment of the measurement properties of the Brazilian versions of the Functional Status Score for the ICU and the Functional Independence Measure in critically ill patients in the intensive care unit

RESUMO Objetivo: Comparar as propriedades de medida (consistência interna, confiabilidade intra e interavaliadores, validade do construto, e efeitos teto e piso) da Escala de Estado Funcional para UTI (FSS-ICU - Functional Status Score for the ICU) e da Medida de Independência Funcional (MIF)-domínio motor). Métodos: Neste estudo de propriedades de medida, a FSS-ICU e a MIF foram aplicadas em 100 pacientes (72,1 ± 15,9 anos; 53% masculino; Sequential Organ Failure Assessment = 11,0 ± 3,5 pontos; Simplified Acute Physiology Score 3 = 50,2 ± 16,8 pontos) na unidade de terapia intensiva na linha de base e após 2 horas pelo fisioterapeuta 1 (teste e reteste) e 30 minutos após a linha de base pelo fisioterapeuta 2. As propriedades de medidas avaliadas foram a consistência interna (alfa de Cronbach), as confiabilidades intra e interavaliadores (coeficiente de correlação intraclasse), a concordância (erro padrão de medida), a diferença mínima detectável com confiança de 90%, os efeitos teto e piso (frequência de pontuação máxima e mínima) e a validade do construto (correlação de Pearson). Resultados: Para a FSS-ICU e a MIF, foram encontradas adequadas consistência interna (alfa de Cronbach: FSS-ICU = 0,95 e MIF = 0,86), confiabilidades intra e interavaliadores para pontuação geral da FSS-ICU e MIF (coeficiente de correlação intraclasse > 0,75), concordância (diferença mínima detectável com confiança de 90% e MIF = 1,0 ponto; erro padrão de medida: FSS-ICU = 2% e MIF = 1%) e validade do construto (r = 0,94; p < 0,001). A FSS-ICU apresentou efeito teto de 16% e a MIF de 18%. Conclusão: As escalas FSS-ICU e MIF têm adequadas propriedades de medida para avaliarem funcionalidade em pacientes críticos, embora apresentem efeito teto.

ABSTRACT Objective: To compare the measurement properties (internal consistency, intra and interrater reliability, construct validity, and ceiling and floor effects) of the Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU) and the Functional Independence Measure (FIM-motor domain). Methods: In this study of measurement properties, the FSS-ICU and FIM were applied to 100 patients (72.1 ± 15.9 years; 53% male; Sequential Organ Failure Assessment = 11.0 ± 3.5 points, Simplified Acute Physiology Score 3 = 50.2 ± 16.8 points) in an intensive care unit at baseline and after 2 hours by physiotherapist 1 (test and retest) and 30 minutes after baseline by physiotherapist 2. The measurement properties evaluated were internal consistency (Cronbach's alpha), intra- and interrater reliability (intraclass correlation coefficient), agreement (standard error of measurement) and minimum detectable change at a 90% confidence level, ceiling and floor effects (frequency of maximum and minimum scores) and construct validity (Pearson's correlation). Results: The FSS-ICU and FIM presented adequate internal consistency (Cronbach's alpha, FSS-ICU = 0.95 and FIM = 0.86), intra-and interrater reliability for overall FSS-ICU and FIM score (ICC > 0.75), agreement (minimum detectable change at a 90% confidence level: FSS-ICU and FIM = 1.0 point; standard error of measurement: FSS-ICU = 2% and FIM = 1%) and construct validity (r = 0.94; p < 0.001). However, the FSS-ICU and FIM presented ceiling effects (maximum score for 16% of patients for the FSS-ICU and 18% for the FIM). Conclusion: The FSS-ICU and FIM present adequate measurement properties to assess functionality in critically ill patients, although they present ceiling effects.

Fatores de risco para a inadequação proteico-calórica em pacientes de unidade de terapia intensiva / Risk factors for protein-caloric inadequacy in patients in an intensive care unit

RESUMO Objetivo: Avaliar os fatores de risco para inadequação proteico-calórica no paciente grave. Métodos: Coorte prospectiva com pacientes internados em unidade de terapia intensiva adulto, entre fevereiro e novembro de 2017. Os pacientes foram acompanhados por 7 dias. Foi calculada a probabilidade condicional de falha na adequação, usando o método de Kaplan-Meier e teste log-rank 95%. Para avaliar o risco de falha, foram calculadas as hazard ratio (HR) bruta e ajustada, usando a regressão de Cox, com intervalo de confiança de 95%. Resultados: Dos 130 pacientes, 63,8% eram do sexo masculino, 73,8% tinham idade < 60 anos e 49,2% apresentaram diagnóstico de trauma. O APACHE II médio foi de 24 pontos e 70,0% dos pacientes tiveram adequação proteico-calórica >80%. Na análise univariada, as variáveis significativas para a falha na adequação foram o uso de droga vasoativa, interrupções da dieta e não ter iniciado a nutrição precoce. No modelo final, pacientes que apresentaram vômito/resíduo gástrico (HR ajustada = 22,5; IC95% 5,14 - 98,87), jejum para extubação (HR ajustada = 14,75; IC95% 3,59 - 60,63) e para exames e intervenções (HR ajustada = 12,46; IC95% 4,52 - 34,36) tiveram maior risco de não alcançar a adequação proteico-calórica. Conclusão: O alcance das metas nutricionais > 80,0% ocorreu na maioria dos pacientes. Os fatores de risco para inadequação proteico-calórica foram as interrupções da nutrição, especialmente por motivo de vômito/resíduo gástrico, jejum para procedimento de extubação, exames e procedimentos cirúrgicos.

ABSTRACT Objective: To evaluate the risk factors for protein-caloric inadequacy in critically ill patients. Methods: Prospective cohort study of patients hospitalized in an adult intensive care unit between February and November 2017. Patients were followed for 7 days. The conditional probability of inadequacy was calculated using the Kaplan-Meier method and the 95% log-rank test. To assess the risk of inadequacy, crude and adjusted hazard ratios (HR) were calculated using Cox regression with a 95% confidence interval. Results: Of the 130 patients, 63.8% were male, 73.8% were <60 years of age, and 49.2% were diagnosed with trauma. The mean APACHE II score was 24 points, and 70.0% of the patients had a protein-caloric adequacy >80%. In the univariate analysis, the significant variables for inadequacy were use of vasoactive drugs, interruptions of diet and failure to initiate nutrition early. In the final model, patients who presented with vomiting/gastric residue (adjusted HR = 22.5; 95%CI 5.14 - 98.87) and fasting for extubation (adjusted HR = 14.75; 95%CI 3.59 - 60.63) and for examinations and interventions (adjusted HR = 12.46; 95%CI 4.52 - 34.36) had a higher risk of not achieving protein-caloric adequacy. Conclusion: Achievement of nutritional goals > 80.0% occurred in 70.0% of patients. The risk factors for protein-caloric inadequacy were nutritional interruptions, especially due to vomiting/gastric residue and fasting for extubation, exams and surgical procedures.

Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura / Extracorporeal membrane oxygenation: a literature review

RESUMO A oxigenação por membrana extracorpórea é uma modalidade de suporte de vida extracorpóreo que possibilita suporte temporário à falência da função pulmonar e/ou cardíaca, refratária ao tratamento clínico convencional. Desde as primeiras descrições da oxigenação por membrana extracorpórea, melhorias significativas ocorreram no dispositivo, no manejo do paciente e, consequentemente, nos desfechos dos pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea. Diversos estudos importantes sobre a utilização de oxigenação por membrana extracorpórea em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo refratária ao suporte clínico convencional, em parada cardíaca intra-hospitalar e choque cardiogênico refratário foram publicados nos últimos anos. Dessa forma, o objetivo desta revisão é apresentar conceitos teóricos e práticos sobre a utilização da oxigenação por membrana extracorpórea em situações de falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao manejo clínico convencional em pacientes críticos.

ABSTRACT Extracorporeal membrane oxygenation is a modality of extracorporeal life support that allows for temporary support in pulmonary and/or cardiac failure refractory to conventional therapy. Since the first descriptions of extracorporeal membrane oxygenation, significant improvements have occurred in the device and the management of patients and, consequently, in the outcomes of critically ill patients during extracorporeal membrane oxygenation. Many important studies about the use of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome refractory to conventional clinical support, under in-hospital cardiac arrest and with cardiogenic refractory shock have been published in recent years. The objective of this literature review is to present the theoretical and practical aspects of extracorporeal membrane oxygenation support for respiratory and/or cardiac functions in critically ill patients.

Segurança e potenciais benefícios da fisioterapia em adultos submetidos ao suporte de vida com oxigenação por membrana extracorpórea: uma revisão sistemática / Safety and potential benefits of physical therapy in adult patients on extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review

RESUMO O avanço científico e tecnológico associado à atuação de equipes multidisciplinares nas unidades de terapia intensiva tem aumentado a sobrevida de pacientes críticos. Dentre os recursos de suporte de vida utilizados em terapia intensiva, está a oxigenação por membrana extracorpórea. Apesar das evidências aumentarem, faltam dados para demonstrar a segurança e os benefícios da fisioterapia concomitante ao uso da oxigenação por membrana extracorpórea. Esta revisão reúne as informações disponíveis sobre a repercussão clínica da fisioterapia em adultos submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea. A revisão incluiu as bases MEDLINE®, PEDro, Cochrane CENTRAL, LILACS e EMBASE, além da busca manual nas referências dos artigos relacionados até setembro de 2017. A busca resultou em 1.213 registros. Vinte estudos foram incluídos, fornecendo dados de 317 indivíduos (58 no grupo controle). Doze estudos não relataram complicações durante a fisioterapia. Fratura da cânula durante a deambulação, trombo na cânula de retorno e hematoma na perna em um paciente cada foram relatados por dois estudos, dessaturação e vertigens leves foram relatadas em dois estudos. Por outro lado, foram feitos relatos de melhora na condição respiratória/pulmonar, capacidade funcional e força muscular, com redução de perda de massa muscular, incidência de miopatia, tempo de internação e mortalidade dos pacientes que realizaram a fisioterapia. Analisando o conjunto das informações disponíveis, pode-se observar que a fisioterapia, incluindo a mobilização precoce progressiva, ortostase, deambulação e técnicas respiratórias, executada de forma simultânea à oxigenação por membrana extracorpórea, é viável, relativamente segura e potencialmente benéfica para adultos em condição clínica extremamente crítica.

Abstract Scientific and technological advances, coupled with the work of multidisciplinary teams in intensive care units, have increased the survival of critically ill patients. An essential life support resource used in intensive care is extracorporeal membrane oxygenation. Despite the increased number of studies involving critically ill patients, few studies to date have demonstrated the safety and benefits of physical therapy combined with extracorporeal membrane oxygenation support. This review identified the clinical outcomes of physical therapy in adult patients on extracorporeal membrane oxygenation support by searching the MEDLINE®, PEDro, Cochrane CENTRAL, LILACS, and EMBASE databases and by manually searching the references of the articles published until September 2017. The database search retrieved 1,213 studies. Of these studies, 20 were included in this review, with data on 317 subjects (58 in the control group). Twelve studies reported that there were no complications during physical therapy. Cannula fracture during ambulation (one case), thrombus in the return cannula (one case), and leg swelling (one case) were reported in two studies, and desaturation and mild vertigo were reported in two studies. In contrast, improvements in respiratory/pulmonary function, functional capacity, muscle strength (with reduced muscle mass loss), incidence of myopathy, length of hospitalization, and mortality in patients who underwent physical therapy were reported. The analysis of the available data indicates that physical therapy, including early progressive mobilization, standing, ambulation, and breathing techniques, together with extracorporeal membrane oxygenation, is feasible, relatively safe, and potentially beneficial for critically ill adult patients.